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AUTISM RESEARCH INSTITUTE
4182 Adams Avenue,
San Diego,CA92116
Questionnaire diagnostique E2
Nom et prénom de l'enfant_______________ Date de naissance_____
Personne remplissant le questionnaire:
Nom_______________________ Parentée_____________ Autre_________
Adresse___________________________
Ville___________________ Prov.___________ Code postal__________
Occupation du père__________________ De la mère________________
(avant mariage) ____________________ _____________________
Un diagnostic a-t-il été établi pour l'enfant__________________
Lequel?_______________ Diagnostiqué par________________________
Où?_______________________ Autre diagnostic?___________________
Le questionnaire E2 a été conçu pour apporter une aide au diagnostic d'enfants
qui ont été ou qui pourraient être considérés comme autistes, présentant des traits
autistiques, atteints de troubles envahissants du développement, sévèrement atypiques
ou d'autres troubles similiaires.
Pour chaque question, vous avez le choix entre plusieurs réponses. Choisissez
celle qui correspond le plus exactement au comportement de l'enfant en cochant
à gauche. Répondez à toutes les questions dans la mesure du possible.
1. Age actuel de l'enfant
- ___1. Moins de 3 ans
- ___2. Entre 3 et 4 ans
- ___3. Entre 4 et 5 ans
- ___4. Entre 5 et 6 ans
- ___5. Plus de 6 ans (préciser___ ans)
2. Indiquer le sexe de l'enfant.
- ___1. Garçon
- ___2. Fille
3. Rang de sa naissance et nombre d'enfants de la mère
- ___1. Est-ce un enfant unique?
- ___2. Est-ce l'aîné de ____ enfants?
- ___3. Est-ce le dernier de ___ enfants?
- ___4. Frères et soeurs plus âgés ___ frères et soeurs plus
âgés
- ___5. C'est un enfant adopté ____ ou je ne sais pas
4. La grossesse et l'accouchement ont-ils été normaux?
- ___1. Grossesse et accouchement normaux
- ___2. Difficultés pendant l'accouchement et la grossesse
- ___3. Grossesse difficile, accouchement normal
- ___4. Grossesse normale, accouchement difficile
- ___5. Je ne sais pas
5. La naissance a-t-elle été prématurée? (poids:___ lbs___)
- ___1. Oui (d'environ ____ semaines)
- ___2. Non
- ___3. Je ne sais pas
6. A-t-il reçu de l'oxygène la première semaine?
- ___1. Oui
- ___2. Non
- ___3. Je ne sais pas
7. Aspect de l'enfant pendant les semaines suivant la naissance.
- ___1. Pâle, aspect fragile
- ___2. Paraissait vigoureux et en bonne santé
- ___3. Aspect normal ___ Je ne sais pas ___
8. Conditions particulières à la naissance et pendant le premier âge (ne répondre
à gauche qu'à une seule question)
- ___1. Cécité___, paralysie___, traumanisme___,
convulsions I.M.C.___, enfant bleu___,
forte jaunisse___, autre___.
- ___2. Jumeaux (vrais___ ou faux___)
- ___3. Réponse affirmative aux 1 et 2 à la fois
- ___4. Conditions normales
9. Santé de l'enfnt pendant ses premiers mois.
- ___1. Excellente santé, pas de problèmes
- ___2. Respiration (Infection fréq ___, autres ____)
- ___3. Peau (éruption ___, allergies ___, autre ___)
- ___4. Alimentation (difficultés pour téter ___,
coliques ___, vomissements ___, autres ___)
- ___5. Élimination (diarrhées ___, constip. ___, autres ___)
- ___6. (Croix à gauche et préciser les numéro des
questions 2, 3, 4, 5, 6)
10. L'enfant a-t-il subi un électroencéphalogramme (E.E.G)?
- ___1. Oui, tracé normal
- ___2. Oui, tracé à la limite de la normale
- ___3. Oui, tracé anormal
- ___4. Non ___, je ne sais pas ___.
11. Pendant sa première année, l'enfant réagissait-il aux lumières vives? Aux
couleurs éclantantes? Aux sons inhabituels?
- ___1. Réaction forte (plaisir ___, mécontentement ___)
- ___2. Réaction particulièrement faible
- ___3. Réaction normale, ou je ne sais pas
12. L'enfant s'est-il comporté normalement avant que n'apparaissent ses troubles
du comportement?
- ___1. Le comportement n'a jamais été normal
- ___2. Comportement normal les six premiers mois
- ___3. Comportement normal la première année
- ___4. Comportement normal les premiers dix-huit mois
- ___5. Comportement normal les deux premières années
- ___6. Comportement normal les trois premières années
- ___7. Comportement normal jusqu'à 5 ou 6 ans
13. Entre 4 et 8 mois l'enfant tendait-il les bras à sa mère ou manifestait-il
qu'il désirait qu'elle le prenne dans ses bras?
- ___1. Oui, très souvent
- ___2. Non,je ne pense pas
- ___3. non, certainement pas
- ___4. Je ne sais pas
14. Bébé, se balançait-il dans son berceau?
- ___1. Oui,très souvent
- ___2. Oui, parfois
- ___3. Non ou très peu
- ___4. Je ne sais pas
15. À quel âge a-t-il appris à marcher seul?
- ___1. Entre 8 et 12 mois
- ___2. Entre 12 et 15 mois
- ___3. Entre 15 et 18 mois
- ___4. Entre 18 et 24 mois
- ___5. Entre 24 et 36 mois
- ___6. À 3 ans, plus tard, ne marche pas seul
16. Quelle proposition décrit le passage de la marche à 4 pattes à la marche debout?
- ___1. Passage normal de 4 pattes à marche debout
- ___2. S'est peu traîné et progressivement a marché
- ___3. S'est très peu traîné et tout à coup a marché
- ___4. S'est longtemps traîné, puis tout à coup a marché
- ___5. S'est longtemps traîné, et progressivement, a marché
- ___6. Autres réponses, ou ne sais pas
17. Dès sa première année semblait-il intelligent?
- ___1. Il semblait plus intelligent que la moyenne
- ___2. Intelligence moyenne
- ___3. L'enfant semblait un peu lent
18. À 1 et 2 ans, aimait-il qu'on le porte?
- ___1. Il aimait qu'on le prenne et qu'on le porte
- ___2. Il restait mou et passif quand on le prenait
- ___3. Quand il le désirait seulement
- ___4. Particulièrement raide et difficile à porter
- ___5. Je ne sais pas
19 Avant 3 ans, l'enfant a-t-il imité d'autres personnes?
- ___1. Oui, il disait au revoir en agitant la main
- ___2. Il jouait à petit bête qui monte ou marionnettes
- ___3. Oui, autres exemples:__________________
- ___4. Réponses (1___, 2___, 3___)
- ___5. Non, ou je ne suis pas sûr
20. Avant 3 ans, faisait-il preuve de bonne mémoire?
- ___1. Mémoire remarquable pour les paroles, chansons,
poésies, textes publicitaires de télévision, etc.
- ___2. Mémoire de chanson, musique (qu'il fredonnait)
- ___3. Mémoire des noms, des endroits, trajets, etc.
21. Vous est-il arrivé de penser que l'enfant était sourd?
- ___1. Oui
- ___2. Non
22. (De 2 à 4 ans) L'enfant paraît-il «sourd» à certains sons
- ___1. Sourd aux sons forts, perçoit les sons faibles
- ___2. Non, cela ne s'applique pas à l'enfant
23. (De 2 à 4 ans) Tient-il ses mains en positions bizarres?
- ___1. Oui, parfois ou souvent
- ___2. Non
24. S'absorbe-t-il de longs moments dans des activités rythmiques ou de balancement
(comme par exemple sur un cheval à bascule, un rocking chair, ou une balançoire)?
- ___1. Oui, c'est très caractéristique
- ___2. Rarement
- ___3. Non
25. (Entre 2 et 4 ans) Donne-t-il l'impression de «regarder ou de marcher parmi»
les gens, comme s'ils n'existaient pas
- ___1. Oui, souvent
- ___2. Oui, je crois
- ___3. Non
26. (De 2 à 5 ans) Manifeste-t-il des envies irrésistibles de manger ou sucer
certaines choses?
- ___1. Oui, pour le sel et tout ce qui est salé
- ___2. Oui, il suce souvent des objets métalliques
- ___3. Oui, autres ___
- ___4. Oui, plus de deux cas ci-dessus. Lesquels?
- ___5. Non, ou je ne suis pas sûr
27 (Entre 2 et 4 ans) Manies alimentaires étranges: refus de boire dans un récipient
transparent, ne manger que des aliments chauds (ou froids), qu'une ou deux sortes
de choses.
- ___1. Oui, certainement
- ___2. Non, ou bien pas d'une manière exagérée
- ___3. Je ne sais pas
28. Décririez-vous votre enfant à l'âge de 3 ou 4 ans comme «enfermé dans sa coquille»
ou si lointain et perdu dans ses pensées que vous ne parveniez pas à l'atteindre?
- ___1. Oui, c'est là une description très exacte
- ___2. De temps à autre, il arrrive qu'il se comporte ainsi
- ___3. Non, ce n'est pas une description exacte
29. (Entre 2 et 5 ans) L'enfant est-il câlin?
- ___1. Il est très câlin et aime s'accrocher aux adultes
- ___2. Plus que la moyenne (il aime qu'on le prenne)
- ___3. Non, il est plutôt raide et difficile à porter
- ___4. Je ne sais pas
30. (Entre 3 et 5 ans) Se cogne-t-il volontairement la tête?
- ___1. Jamais ou rarement
- ___2. Oui, en se donnant des tapes avec la main
- ___3. Oui, en se cognant contre les jambes ou la tête
de quelqu'un d'autre
- ___4. Oui, contre les murs, le sol, les meubles etc.
- ___5. Réponses (2___, 3___, 4___)
31. (Entre 3 et 5 ans) Est-il bien coordonné physiquement (lorsqu'il marche, court,
se balance, grimpe)?
- ___1. Plus gracieux que la moyenne
- ___2. Coordination normale
- ___3. Coordination inférieure à la moyenne ou faible
32. (Entre 3 et 5 ans) Tourne-t-il parfois sur lui-même?
- ___1. Oui, souvent
- ___2. Oui, quelquefois
- ___3. Oui, si l'on amorce le mouvement
- ___4. Non, il ne montre aucune tendance à tourner
33. (Entre 3 et 5 ans) Est-il adroit pour exécuter avec ses doigts des travaux
minutieux ou jouer avec de petits objets?
- ___1. Exceptionnellement adroit
- ___2. Adresse normale pour son âge
- ___3. Légèrement maladroit ou très maladroit
- ___4. Je ne sais pas
34. (Entre 3 et 5 ans) Aime-t-il faire tourner sur eux-mêmes des objets comme
des couvercles, pièces, dessous-de-bouteille?
- ___1. Oui, souvent, et pendant d'assez longs moments
- ___2. Très rarement, ou jamais
35. (Entre 3 et 5 ans) Fait-il preuve d'une habileté exceptionnelle dans une des
activités suivantes:
- ___1. Pour réaliser puzzles ou jeux de patience
- ___2. Pour faire des exercices de calcul
- ___3. Pour dire a quel jour une certaine date correspond
- ___4. Pour chanter juste
- ___5. Pour lancer ou attraper une balle (ou les deux)
- ___6. Pour d'autres activités: dessin, peinture,
bricolage, etc.
- ___7. Réponses pour questions ci-dessus (lesquelles)
- ___8. Ne manifeste pas d'habileté particulière, ou je
ne suis pas sûr
36. (Entre 3 et 5 ans) Se met-il à sauter sur place lorsqu'il est content?
- ___1. Oui, ce comportement est caractéristique
- ___2. Non ou rarement
37. (Entre 3 et 5 ans) Aligne-t-il des objets en rangées régulières en insistant
pour qu'on ne les dérange pas?
- ___1. Non
- ___2. Oui
- ___3. Je ne sais pas
38. (Entre 3 et 5 ans) Refuse-t-il de se servir de ses mains un certain temps?
- ___1. Oui
- ___2. Non
39. Y a-t-il eu une période, avant 5 ans, pendant laquelle il insistait pour écouter
des disques de musique?
- ___1. Oui, il insistait pour certains disques
- ___2. Oui, pour n'importe quel disque
- ___3. Aimait écouter sans en manifester le désir
- ___4. Pas d'intérêt spécial pour les disques
40. (Entre 3 et 5 ans) Quel intérêt manifeste-t-il pour les appareils mécaniques
comme les cuisinières ou les aspirateurs?
- ___1. Peu ou pas d'intérêt
- ___2. Intérêt moyen
- ___3. Il est fasciné par certains appareils mécaniques
41. (Entre 3 et 5 ans) Quelles sont ses réactions lorsqu'on l'interrompt dans
ses occupations?
- ___1. Il est rarement contrarié ou même jamais
- ___2. Se montre rarement très mécontent
- ___3. Il est vraiment très mécontent
42. (Entre 3 et 5 ans) Accepte-t-il volontiers de mettre de nouveaux vêtements
ou de nouvelles chausures?
- ___1. Il refuse généralement tout changement
- ___2. Il ne paraît pas s'en soucier ou y prend plaisir
43. (Entre 3 et 5 ans) Est-il contrarié lorsqu'il constate que certaines choses
ne sont pas comme elles devraient être (crevasse dans un mur, tache, livres penchés,
etc.)
- ___1. Non pas particulièrement
- ___2. Oui, ce genre de choses le mécontente beaucoup
- ___3. Je ne suis pas sûr
44. (Entre 3 et5 ans) Adopte-t-il des «rituels» compliqués et se montre-t-il mécontent
lorsqu'ils ne sont pas observés (ex: coucher des poupées dans un ordre, suivre
le même trajet entre deux endroits, s'habiller selon un ordre, ou insister pour
n'utiliser que certains mots?)
- ___1. Oui, certainement
- ___2. Je ne suis pas sûr
- ___3. Non
45. (Entre 3 et 5 ans) Est-il mécontent lorsque certaines choses auxquelles il
est habitué sont changées ou déplacées, portes ouvertes ou fermées, meubles, jouets
etc.?
- ___1. Non
- ___2. Oui, sûrement
- ___3. Partiellement vrai
46 (Entre 3 et 5 ans) Est-il destructeur?
- ___1. Oui, c'est un très gros problème
- ___2. Pas délibérément ou il n'est pas destructeur
- ___3. Il n'est pas spécialement destructeur
47 (Entre 3 et 5 ans) Se montre-t-il docile et souple (peut-on le diriger facilement,
se blottit-il contre vous?)
- ___1. Oui
- ___2. Réactions apparemment normales
- ___3. N'est pas souple du tout
48. Quelle description, ou quelle combinaison caractérise le mieux l'enfant?
- ___1. Hyperactif, constamment en mouvement, passe très
vite d'une chose à une autre
- ___2. Regarde la télévision pendant de longs moments
- ___3. Reste assis de longs moments, le regard vague,
ou jouant indéfiniment sans but
- ___4. Combinaison des questions 1 et 2
- ___5. Combinaison des questions 2 et 3
- ___6. Combinaison des questions 1 et 3
49. (Entre 3 et 5 ans) Semble-t-il avoir besoin d'affection?
- ___1. Oui, beaucouop plus que la normale
- ___2. Oui, de façon normale
- ___3. Indifférent à toute marque d'affection,
il semble plus heureux lorsqu'on ne s'occupe
pas de lui
50. (Entre 3 et 5 ans) Se montre-t-il sensible et affectueux?
- ___1. Il est sensible aux critiques et affectueux
- ___2. Il est sensible aux critiques mais pas affectueux
- ___3. Il reste insensible aux critiques et affectueux
- ___4. Il est insensible aux critiques et pas affectueux
51 (Entre 3 et 5 ans) Es-il possible d'attirer son attention sur un objet se trouvant
un peu loin ou à travers une fenêtre?
- ___1. Oui, pas de difficulté particulière
- ___2. Il voit rerement les choses qui sont éloignées
- ___3. Il n'examine les objets qu'avec ses doigts
ou sa bouche
52. (Entre 3 et 5 ans) Est-il considéré comme attirant et beau?
- ___1. Oui, on trouve que c'est un bel enfant
- ___2. Non, il a un aspect physique normal
- ___3. On ne le trouve pas beau
53. (Entre 3 et 5 ans) Regarde-t-il les gens dans les yeux lorsqu'ils lui parlent?
- ___1. Jamais ou rarement
- ___2. Seulement ses parents
- ___3. Oui, généralement
54. (Entre 3 et 5 ans) Prend-il un adulte par le poignet pour se servir de sa
main (ouvrir une porte, etc.)?
- ___1. Oui, c'est caractéristique
- ___2. Peut-être ou rarement
- ___3. Non
55 (Entre 3 et 5 ans) Quelle description correspond le mieux?
- ___1. Troublé, perplexe, dépendant des autres, inquiet
- ___2. Froid, indifférent,se suffit à lui-même, lointain
56. (Entre 3 et 5 ans) Est-il extrêmement craintif?
- ___1. Oui, avec les étrangers
- ___2. Oui, peur de certains animaux, de certains bruits
- ___3. Oui aux questions 1 et 2 à la fois
- ___4. Ses frayeurs sont normales
- ___5. Il semble hardi et dépourvu de crainte
- ___6. Il ignore les objets effrayants, n'y prête pas attention
57. (De 3 et 5 ans) Tombe-t-il, se blesse-t-il en courant, grimpant?
- ___1. Il a tendance à tomber et à se blesser
- ___2. Comportement normal
- ___3. Ne se met jamais dans une situation où il y un risque
- ___4. Pas d'accident bien qu'il grimpe, nage, etc. (très vrai)
58. (Entre 3 et 5 ans) Pose-til un problème parce qu'il mord, frappe, pince, ou
fait du mal aux autres ou à lui-même?
- ___1. Oui,seulement à lui-même
- ___2. Oui, aux autres seulement (surtout quand il
est en colère)
- ___3. Oui, au autres comme à lui-même
- ___4. Non, pas de problème
59. (Entre 3 et 5 ans) À quel âge a-t-il prononcé ses premiers mots (même si par
la suite il s'est arrêté de parler)?
- ___1. Il n'a jamais utilisé de mots
- ___2. Entre 8 et 12 mois
- ___3. Entre 13 et 15 mois
- ___4. Entre 16 et 24 mois
- ___5. Entre 2 et 3 ans
- ___6. Entre 3 et 4 ans
- ___7. Après 4 ans
- ___8. Je ne sais pas
59. (Bis) Écrire ici les six premiers mots de l'enfant (dans la mesure où vous
vous en souvenez)
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
60. (Avant 5 ans) A-t-il commencé à parler, puis est-il resté silencieux
pendant une semaine ou plus?
- ___1. Oui, puis a de nouveau parlé. S'est arrêté à ___
- ___2. Arrêté à ___ n'a jamais recommencé à parler
- ___3. Non, il a continué à parler
61. (Avant 5 ans)A-t-il commencé à parler, puis s'est-il arrêté et commencé à
chuchoter une semaine ou plus?
- ___1. A de nouveau parlé (puis arrêt ___ pendant ___)
- ___2. Oui, continue à chuchoter. Arrêt à ___
- ___3. Maintenant il ne chuchote même plus
(à quel âge s'est-il arrêté de parler? ___ ,
de chuchoter? ___)
- ___4. Non, il a continué à parler
62. De quelle manière prononçait-il ses premiers mots quand il a commencé à parler
et comment prononçait-il les mots difficiles entre 3 et 5 ans?
- ___1. Son langage est trop limité pour répondre
- ___2. Normal, au-dessous de normal («papo» pour chapeau)
et assez mauvais entre 3 et 5 ans
- ___3. Normal premiers mots, bon entre 3 et 5 ans
- ___4. Bons premiers mots, normal entre 3 et 5 ans
- ___5. Exceptionnellement bon et aussi entre 3 et 5 ans
63. (Entre 3 et 5 ans) Son vocabuliare: le nombre de choses qu'il peut nommer
ou désigner du doigt est-il largement disproportionné avec son aptitude (répondre
ou raconter)?
- ___1. Il peut désigner du doigt beaucoup d'objets
que je lui nomme, mais est incapable de parler
- ___2. Il peut nommer correctement de nombreux objets
mais est incapable de «communiquer»
- ___3. Son aptitude à «communiquer» est bonne et
proportionnée au nombre de mots qu'il connait
- ___4. Il n'utilise pas de mots et ne les comprend pas
64. Quand il a prononcé ses premières phrases, a-t-il surpris en employant des
mots qu'il n'avait pas utilisés auparavant ?
- ___1. Oui (donnez des exemples)____________________
- ___2. Non
- ___3. Je ne suis pas sûr
- ___4. Langage insuffisant pour que l'on puisse répondre
65. Comment se référait-il à sa propre personne quand il a commencé à parler?
- ___1. «Jean tombé» ou «bébé (ou garçon) tombé?
- ___2. «Moi tombe» ou «je tombe»
- ___3. «Il ou elle tombe»
- ___4. «Tu tombes» ou «vous tombez»
- ___5. Combinaison des réponses 1 ,2 ou 3
- ___6. Combinaison des réponses 1 et 4
- ___7. L'enfant ne parle pas ou encore trop peu
66. (Entre 3 et 5 ans) Répète-t-il des mots ou des phrases qu'il a entendus (comme
un perroquet), ce qu'il dit ayant peu de raport avec la situation présente?
- ___1. Oui, sa voix ne ressemble pas à celle du perroquet
- ___2. Oui, sûrement, et sa voix a ce ton perticulier
- ___3. Je ne suis pas sûr
- ___4. Non
- ___5. Parle trop peu pour que l'on puisse répondre
67. (Avant 5 ans) L'enfant est-il capable de répondre à une question simple comme
«Comment t'appelles-tu» ou «Pourquoi maman a-t-elle donné une fessée à Billy»?
- ___1. Oui, il peu répondre convenablement
- ___2. Non, il parle mais n'est pas capable de répondre
- ___3. Parle trop peu pour que l'on puisse répondre
68. (Avant 5 ans) Est-il capable de comprendre ce que vous lui dites et de faire
ce que vous lui ordonnez ?
- ___1. Oui, il comprend très bien
- ___2. Oui, il comprend assez bien
- ___3. Il comprend un peu, si l'on répète plusieurs fois
- ___4. Très peu de compréhension, ou pas du tout
69. (Avant 5 ans) Si l'enfant parle, pensez-vous qu'il comprend ce qu'il dit?
- ___1. Il ne parle pas assez pour que l'on puisse répondre
- ___2. Non, il répète ce qu'il a entendu sans apparemment
comprendre grand-chose.
- ___3. Il ne se contente pas de répéter et comprend ce
qu'il dit, mas pas très bien
- ___4. Il comprend sans aucun doute ce qu'il dit et est
frustré quand nous ne comprenez pas
70. (Avant 5 ans) A-t-il employé le mot «oui»?
- ___1. Oui, assez souvent et correctement
- ___2. Rarement, mais ça lui est arrivé
- ___3. Il a fait des phrases sans utiliser le mot «oui»
- ___4. Il a utilisé d'autres mots ou groupes de mots,
mais n'a pas utilisé le mot «oui»
- ___5. Il ne parle pas, ou trop peu pour répondre
71 (Entre 3 et 5 ans) Est-il caractéristique qu'il dise «oui» en répétant la question
qui lui est posée? (ex: vous demandez «Est-ce qu'on va faire une promenade, mon
chéri?» et il indique qu'il est d'accord en répétant la question.·
- ___1. Oui, certainement, il ne dit jamais «oui» directement
- ___2. Répond «oui» ou réponse similaire
- ___3. Je ne suis pas sûr
- ___4. Il ne parle pas assez pour que l'on puisse répondre
72. (Avant 5 ans) Est-il arrivé qu'il demande en utilisant la phrase que vous
utiliseriez pour lui donner cette même chose? (ex: l'enfant veut du lait,
il dit: «Tu veux du lait» ou «Vous voulez du lait»)
- ___1. Oui, certainement (il dit «tu» au lieu de «je»)
- ___2. Non, il le demande d'une autre façon
- ___3. Je ne suis pas sûr
- ___4. Il ne parle pas assez pour répondre
73. (Avant 5 ans) A-t-il utilisé le mot «je»?
- ___1. Oui, assez souvent et de manière appropriée
- ___2. Rarement, mais correctement
- ___3. Il a employé des phrases, et pas le mot «je»
- ___4. Il a employé certains mots ou groupes de mots
mais pas «je»
- ___5. Il a employé «je» à la place de «vous»
- ___6. Il ne parle pas ou trop peu pour répondre
74. (Avant 5 ans) Comment l'enfant dit-il «non» ou refuse-t-il quelque chose?
- ___1. Il dit simplement non
- ___2. Il vous ignore
- ___3. Il grogne et agite les bras
- ___4. Il dit «je n'en veux pas» ou «pas de lait» ou
«pas de promenade» ou encore «lait non-non»
- ___5. Il utilise une expression n'ayant de significations
que pour lui comme «papa voiture»
- ___6. Il ne parle pas ou trop peu pour répondre
75. (Avant 5 ans) A-t-il employé un mot ou une idée pour en exprimer un(e) autre
pendant une période prolongée? (ex: «jamais» pour exprimer la couleur rouge, ou
«argent» pour tiroir parce qu'il a vu de l'argent dans un tiroir.)
- ___1. Oui, certainement
- ___2. Non
- ___3. Je ne suis pas sûr
- ___4. Il parle trop peu pour pouvoir répondre
76. Tenant compte de ce que vous savez maintenant, A) à quel âge avez-vous décelé
le comportement anormal de l'enfant? b) à quel âge les troubles sont-ils réellement
apparus?
- A B
- ___ dans les trois premiers mois ___
- ___ entre 4 et 6 mois ___
- ___ entre 7 et 12 mois ___
- ___ entre 13 et 24 mois ___
- ___ entre 2 et 3 ans ___
- ___ entre 3 et 4 ans ___
- ___ après 4 ans
77 et 78. Inscrire dans la colonne suivante (77 pour le père, 78 pour la mère)
le plus haut degré d'instruction
- Père Mère
- 77 78
- ____ ____1 Études primaires
- ____ ____2 Études secondaires
- ____ ____3 Études secondaires, formation technique
- ____ ____4 Baccalauréat
- ____ ____5 Diplôme d'université
- ____ ____6 Thèse ou travail de recherche
- ____ ____7 Doctorat
79. Indiquez ceux des proches parents de l'enfant (père et mère qui ont séjourné
dans un hôpital psychiatrique ou qui ont été atteints de maladie mentale grave;
ou ceux qui sont retardés mentalement (parents, frères, soeurs, grand-parents,
oncles, tantes). Dans le cas d'une réponse négative mettez une croix dans le carré
suivant:
- 1. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
- 2. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
- 3. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
- 4. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
- 5. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
Maintenant, relisez vos réponses et marquez d'un astérique (*) les dix questions
qui décrivent le mieux votre enfant.
Formulaire E2, 3e partie
Relevé de l'efficacité des traitements
Cher parent,
L'expérience des parents, bien qu'elle soit raremnt utiliée, est une source précieuse
de renseignements pour le développement de moyens thérapeutiques alternatifs.
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formes de thérapies, incluant les médicaments, qui sont utilisés dans le traitement
de l'autisme.
Vous nous aiderez en remplissant ce formulaire et en le retournant à l'ARI. Les
résultat seront compilés et édités dans diverses publications comme l'ARI,
l'ASA ADVOCATE et ailleurs. Evidemment, plus grand est l'échantillonage, meilleur
est le résultat. N'hésitez pas à photocopier et à distribuer ce formulaire.
Merci,
Bernard Rimland, Ph.D
Effets sur le comportementIndiquer votre choix par un X
1- bien pire
2- légèrement pire
3- imperceptible
4- peut avoir aidé
5- amélioration
6- vraiment mieux
* Si un médicament a été utilisé pour l'épilepsie, indiquez son effet sur celle-ci
avec un 0 et sur le comportement par un X.
A. Médicaments 1 2 3 4 5 6
-------------------------------------------------------------
1. Amphétamine (Desedrine)........ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2. Anaphranil..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
3. Atarax......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
4. Benadryl....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
5. Beta bloquant.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
6. Buspar......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
7. Chloral hydrate................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
8. Chloripramine.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
9. Clonidine...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
10. Clozapine...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
11. Cogentin....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
12. Cylert......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
13. Deanol......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
14. Depakene *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
15. Dilantin *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
16. Fenfluramin (Ponderal)......... ___ ___ ___ ___ ___ ___
17. Haldol (Péridol)............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
18. Lithium........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
19. Metaril........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
20. Mysoline *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
21. Maltrexone..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
22. Nysatatin...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
23. Phenergan...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
24. Phénobarbital *................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
25. Prolixin....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
26. Prozac......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
27. Ritalin........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
28. Stélazine...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
29. Tégrétol *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
30. Largactil (carmabazépine)...... ___ ___ ___ ___ ___ ___
31. Tofranil....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
32. Valium......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
33. Zarontin....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
34. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
35. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
36. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
B. Approche nutritionnelle
ou reliée aux allergies 1 2 3 4 5 6
-------------------------------------------------------------
37. Diète Candida.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
38. Diète Feigold.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
39. Diète en rotation.............. ___ ___ ___ ___ ___ ___
40. Diète sans produit laitier..... ___ ___ ___ ___ ___ ___
41. Diète sans blé................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
42. Diète sans sucre............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
43. Diète sans chocolat............ ___ ___ ___ ___ ___ ___
44. Diète sans oeufs............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
45. Diète sans..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
46. Diète sans..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
47. Diète sans..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
48. Vitamine B6 seule.............. ___ ___ ___ ___ ___ ___
49. Magnésium seul................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
50. B6 et magnésium................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
51. Diméthylglicine (D.M.G.)....... ___ ___ ___ ___ ___ ___
52. Acide folique.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
53. Vitamine B3.................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
54. Vitamine C..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
55. Zinc........................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
56. Calcium........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
57. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
58. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
59. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
C. Différentes thérapies 1 2 3 4 5 6
-------------------------------------------------------------
60. Modification du comportement... ___ ___ ___ ___ ___ ___
61. Paternig (Doman-Delacato)...... ___ ___ ___ ___ ___ ___
62. Holding therapy................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
63. Option process................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
64. Entrainement auditif (Berard).. ___ ___ ___ ___ ___ ___
65. Audi-psycho-phono (Tomatis).... ___ ___ ___ ___ ___ ___
66. Ergothérapie................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
67. Intégratin sensorielle......... ___ ___ ___ ___ ___ ___
68. Orthophonie.................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
69. Injection de gamma globuline... ___ ___ ___ ___ ___ ___
70. Injection de DPT............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
71. Fièvre élevée.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
72. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
Si vous désirez ajouter des détails supplémentaires au sujet d'un médicament en
particulier,encerclez le chiffre et écrivez vos commentaires.
AUTISM RESEARCH INSTITUTE
4182, Adams Avenues, San Diego, CA 92116, USA
Veuillez répondre aux questions suivantes par:
- le chiffre 1 si la réponse est très vraie
- le chiffre 2 si la réponse est vraie
- le chiffre 3 si la réponse est fausse
Excepté pour les deux premières questions qui concernent l'enfant avant
deux ans, répondez comme ci-dessus
Nous répétons: 1= très vrai; 2= vrai; 3= faux
80.___ Avant l'âge de 2 ans, raidissait le dos et penchait
la tête en arrière quand on le portait
81.___ Avant l'âge de 2 ans, se débattait quand on voulait
le prendre
82.___ Avidité anormale pour certains aliments
83.___ Mange des quantités anormalement élevées de nourriture
84.___ Couvre ses oreilles de ses mains en entendant de
nombreux sons
85.___ Certains sons lui semblent être désagréables
86.___ Ne cille pas en présence de lumières vives
87.___ La couleur de la peau est plus pâle ou plus fonçée
que celle des autres membres de la famille
Plus pâle ____. Plus foncée____.
88.___ Préférence marquée pour les choses inanimées
89.___ Évite les autres personnes
90.___ Insiste pour conserver avec lui un objet déterminé
91.___ Perpétuellemnt effrayé ou très anxieux
92.___ Pleurs inconsolables
93.___ Remarque les changements ou les imperfections et
essaie de les corriger
94.___ Prend grand soin de son apparence (soigneux de sa
personne, évite les choses sales)
95.___ A fait collection de certains objets (chevaux
miniatures, morceaux de verre, etc.)
96.___ Répète après un certain temps des morceaux de phrases
qu'il a entendues
97.___ Répète après un certain temps, des phrases entières
qu'il a entendues
98.___ Répète les questions ou les conversations qu'il a
entendues, indéfiniment et sans y apporter de
modification
99.___ S'accroche ou se fixe sur un sujet (petites autos,
cartes routières, dents, etc.)
100.___ Explore les surfaces avec ses doigts
101.___ A un maintien ou des postures bizarres
102.___ Mâchonne ou avale des objets non comestibles
103.___ Déteste qu'on le touche ou qu'on le porte
104.___ Extrêmement sensible aux odeurs
105.___ Dissimule ses capacités ou ses connaissances, ce qui
vous surprend par la suite quand vous constatez
qu'elles existent
106.___ Paraît insensible à la douleur
107.___ Terrifié par les événements inhabituels
108.___ A appris des mots sans aucune utilité pour lui
109.___ A appris certains mots, puis a cessé de les utiliser
Noter toute information supplémentaire pouvant, à votre avis, aider à compréhension
de la cause ou du diagnostic de la maladie de l'enfant.