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AUTISM RESEARCH INSTITUTE
4182 Adams Avenue,
San Diego,CA92116
Questionnaire diagnostique E2
Nom et prénom de l'enfant_______________ Date de naissance_____
Personne remplissant le questionnaire:
Nom_______________________ Parentée_____________ Autre_________
Adresse___________________________
Ville___________________ Prov.___________ Code postal__________
Occupation du père__________________ De la mère________________
(avant mariage) ____________________ _____________________
Un diagnostic a-t-il été établi pour l'enfant__________________
Lequel?_______________ Diagnostiqué par________________________
Où?_______________________ Autre diagnostic?___________________
Le questionnaire E2 a été conçu pour apporter une aide au diagnostic d'enfants qui ont été ou qui pourraient être considérés comme autistes, présentant des traits autistiques, atteints de troubles envahissants du développement, sévèrement atypiques ou d'autres troubles similiaires.

Pour chaque question, vous avez le choix entre plusieurs réponses. Choisissez celle qui correspond le plus exactement au comportement de l'enfant en cochant à gauche. Répondez à toutes les questions dans la mesure du possible.

1. Age actuel de l'enfant
___1. Moins de 3 ans
___2. Entre 3 et 4 ans
___3. Entre 4 et 5 ans
___4. Entre 5 et 6 ans
___5. Plus de 6 ans (préciser___ ans)

2. Indiquer le sexe de l'enfant.
___1. Garçon
___2. Fille

3. Rang de sa naissance et nombre d'enfants de la mère
___1. Est-ce un enfant unique?
___2. Est-ce l'aîné de ____ enfants?
___3. Est-ce le dernier de ___ enfants?
___4. Frères et soeurs plus âgés ___ frères et soeurs plus âgés
___5. C'est un enfant adopté ____ ou je ne sais pas

4. La grossesse et l'accouchement ont-ils été normaux?
___1. Grossesse et accouchement normaux
___2. Difficultés pendant l'accouchement et la grossesse
___3. Grossesse difficile, accouchement normal
___4. Grossesse normale, accouchement difficile
___5. Je ne sais pas

5. La naissance a-t-elle été prématurée? (poids:___ lbs___)
___1. Oui (d'environ ____ semaines)
___2. Non
___3. Je ne sais pas

6. A-t-il reçu de l'oxygène la première semaine?
___1. Oui
___2. Non
___3. Je ne sais pas

7. Aspect de l'enfant pendant les semaines suivant la naissance.
___1. Pâle, aspect fragile
___2. Paraissait vigoureux et en bonne santé
___3. Aspect normal ___ Je ne sais pas ___

8. Conditions particulières à la naissance et pendant le premier âge (ne répondre à gauche qu'à une seule question)
___1. Cécité___, paralysie___, traumanisme___,
convulsions I.M.C.___, enfant bleu___,
forte jaunisse___, autre___.
___2. Jumeaux (vrais___ ou faux___)
___3. Réponse affirmative aux 1 et 2 à la fois
___4. Conditions normales

9. Santé de l'enfnt pendant ses premiers mois.
___1. Excellente santé, pas de problèmes
___2. Respiration (Infection fréq ___, autres ____)
___3. Peau (éruption ___, allergies ___, autre ___)
___4. Alimentation (difficultés pour téter ___,
coliques ___, vomissements ___, autres ___)
___5. Élimination (diarrhées ___, constip. ___, autres ___)
___6. (Croix à gauche et préciser les numéro des
questions 2, 3, 4, 5, 6)

10. L'enfant a-t-il subi un électroencéphalogramme (E.E.G)?
___1. Oui, tracé normal
___2. Oui, tracé à la limite de la normale
___3. Oui, tracé anormal
___4. Non ___, je ne sais pas ___.

11. Pendant sa première année, l'enfant réagissait-il aux lumières vives? Aux couleurs éclantantes? Aux sons inhabituels?
___1. Réaction forte (plaisir ___, mécontentement ___)
___2. Réaction particulièrement faible
___3. Réaction normale, ou je ne sais pas

12. L'enfant s'est-il comporté normalement avant que n'apparaissent ses troubles du comportement?
___1. Le comportement n'a jamais été normal
___2. Comportement normal les six premiers mois
___3. Comportement normal la première année
___4. Comportement normal les premiers dix-huit mois
___5. Comportement normal les deux premières années
___6. Comportement normal les trois premières années
___7. Comportement normal jusqu'à 5 ou 6 ans

13. Entre 4 et 8 mois l'enfant tendait-il les bras à sa mère ou manifestait-il qu'il désirait qu'elle le prenne dans ses bras?
___1. Oui, très souvent
___2. Non,je ne pense pas
___3. non, certainement pas
___4. Je ne sais pas

14. Bébé, se balançait-il dans son berceau?
___1. Oui,très souvent
___2. Oui, parfois
___3. Non ou très peu
___4. Je ne sais pas

15. À quel âge a-t-il appris à marcher seul?
___1. Entre 8 et 12 mois
___2. Entre 12 et 15 mois
___3. Entre 15 et 18 mois
___4. Entre 18 et 24 mois
___5. Entre 24 et 36 mois
___6. À 3 ans, plus tard, ne marche pas seul

16. Quelle proposition décrit le passage de la marche à 4 pattes à la marche debout?
___1. Passage normal de 4 pattes à marche debout
___2. S'est peu traîné et progressivement a marché
___3. S'est très peu traîné et tout à coup a marché
___4. S'est longtemps traîné, puis tout à coup a marché
___5. S'est longtemps traîné, et progressivement, a marché
___6. Autres réponses, ou ne sais pas

17. Dès sa première année semblait-il intelligent?
___1. Il semblait plus intelligent que la moyenne
___2. Intelligence moyenne
___3. L'enfant semblait un peu lent

18. À 1 et 2 ans, aimait-il qu'on le porte?
___1. Il aimait qu'on le prenne et qu'on le porte
___2. Il restait mou et passif quand on le prenait
___3. Quand il le désirait seulement
___4. Particulièrement raide et difficile à porter
___5. Je ne sais pas

19 Avant 3 ans, l'enfant a-t-il imité d'autres personnes?
___1. Oui, il disait au revoir en agitant la main
___2. Il jouait à petit bête qui monte ou marionnettes
___3. Oui, autres exemples:__________________
___4. Réponses (1___, 2___, 3___)
___5. Non, ou je ne suis pas sûr


20. Avant 3 ans, faisait-il preuve de bonne mémoire?
___1. Mémoire remarquable pour les paroles, chansons,
poésies, textes publicitaires de télévision, etc.
___2. Mémoire de chanson, musique (qu'il fredonnait)
___3. Mémoire des noms, des endroits, trajets, etc.

21. Vous est-il arrivé de penser que l'enfant était sourd?
___1. Oui
___2. Non

22. (De 2 à 4 ans) L'enfant paraît-il «sourd» à certains sons
___1. Sourd aux sons forts, perçoit les sons faibles
___2. Non, cela ne s'applique pas à l'enfant

23. (De 2 à 4 ans) Tient-il ses mains en positions bizarres?
___1. Oui, parfois ou souvent
___2. Non

24. S'absorbe-t-il de longs moments dans des activités rythmiques ou de balancement (comme par exemple sur un cheval à bascule, un rocking chair, ou une balançoire)?
___1. Oui, c'est très caractéristique
___2. Rarement
___3. Non

25. (Entre 2 et 4 ans) Donne-t-il l'impression de «regarder ou de marcher parmi» les gens, comme s'ils n'existaient pas
___1. Oui, souvent
___2. Oui, je crois
___3. Non

26. (De 2 à 5 ans) Manifeste-t-il des envies irrésistibles de manger ou sucer certaines choses?
___1. Oui, pour le sel et tout ce qui est salé
___2. Oui, il suce souvent des objets métalliques
___3. Oui, autres ___
___4. Oui, plus de deux cas ci-dessus. Lesquels?
___5. Non, ou je ne suis pas sûr

27 (Entre 2 et 4 ans) Manies alimentaires étranges: refus de boire dans un récipient transparent, ne manger que des aliments chauds (ou froids), qu'une ou deux sortes de choses.
___1. Oui, certainement
___2. Non, ou bien pas d'une manière exagérée
___3. Je ne sais pas

28. Décririez-vous votre enfant à l'âge de 3 ou 4 ans comme «enfermé dans sa coquille» ou si lointain et perdu dans ses pensées que vous ne parveniez pas à l'atteindre?
___1. Oui, c'est là une description très exacte
___2. De temps à autre, il arrrive qu'il se comporte ainsi
___3. Non, ce n'est pas une description exacte

29. (Entre 2 et 5 ans) L'enfant est-il câlin?
___1. Il est très câlin et aime s'accrocher aux adultes
___2. Plus que la moyenne (il aime qu'on le prenne)
___3. Non, il est plutôt raide et difficile à porter
___4. Je ne sais pas

30. (Entre 3 et 5 ans) Se cogne-t-il volontairement la tête?
___1. Jamais ou rarement
___2. Oui, en se donnant des tapes avec la main
___3. Oui, en se cognant contre les jambes ou la tête
de quelqu'un d'autre
___4. Oui, contre les murs, le sol, les meubles etc.
___5. Réponses (2___, 3___, 4___)

31. (Entre 3 et 5 ans) Est-il bien coordonné physiquement (lorsqu'il marche, court, se balance, grimpe)?
___1. Plus gracieux que la moyenne
___2. Coordination normale
___3. Coordination inférieure à la moyenne ou faible

32. (Entre 3 et 5 ans) Tourne-t-il parfois sur lui-même?
___1. Oui, souvent
___2. Oui, quelquefois
___3. Oui, si l'on amorce le mouvement
___4. Non, il ne montre aucune tendance à tourner

33. (Entre 3 et 5 ans) Est-il adroit pour exécuter avec ses doigts des travaux minutieux ou jouer avec de petits objets?
___1. Exceptionnellement adroit
___2. Adresse normale pour son âge
___3. Légèrement maladroit ou très maladroit
___4. Je ne sais pas

34. (Entre 3 et 5 ans) Aime-t-il faire tourner sur eux-mêmes des objets comme des couvercles, pièces, dessous-de-bouteille?
___1. Oui, souvent, et pendant d'assez longs moments
___2. Très rarement, ou jamais

35. (Entre 3 et 5 ans) Fait-il preuve d'une habileté exceptionnelle dans une des activités suivantes:
___1. Pour réaliser puzzles ou jeux de patience
___2. Pour faire des exercices de calcul
___3. Pour dire a quel jour une certaine date correspond
___4. Pour chanter juste
___5. Pour lancer ou attraper une balle (ou les deux)
___6. Pour d'autres activités: dessin, peinture,
bricolage, etc.
___7. Réponses pour questions ci-dessus (lesquelles)
___8. Ne manifeste pas d'habileté particulière, ou je
ne suis pas sûr

36. (Entre 3 et 5 ans) Se met-il à sauter sur place lorsqu'il est content?
___1. Oui, ce comportement est caractéristique
___2. Non ou rarement

37. (Entre 3 et 5 ans) Aligne-t-il des objets en rangées régulières en insistant pour qu'on ne les dérange pas?
___1. Non
___2. Oui
___3. Je ne sais pas

38. (Entre 3 et 5 ans) Refuse-t-il de se servir de ses mains un certain temps?
___1. Oui
___2. Non

39. Y a-t-il eu une période, avant 5 ans, pendant laquelle il insistait pour écouter des disques de musique?
___1. Oui, il insistait pour certains disques
___2. Oui, pour n'importe quel disque
___3. Aimait écouter sans en manifester le désir
___4. Pas d'intérêt spécial pour les disques

40. (Entre 3 et 5 ans) Quel intérêt manifeste-t-il pour les appareils mécaniques comme les cuisinières ou les aspirateurs?
___1. Peu ou pas d'intérêt
___2. Intérêt moyen
___3. Il est fasciné par certains appareils mécaniques

41. (Entre 3 et 5 ans) Quelles sont ses réactions lorsqu'on l'interrompt dans ses occupations?
___1. Il est rarement contrarié ou même jamais
___2. Se montre rarement très mécontent
___3. Il est vraiment très mécontent

42. (Entre 3 et 5 ans) Accepte-t-il volontiers de mettre de nouveaux vêtements ou de nouvelles chausures?
___1. Il refuse généralement tout changement
___2. Il ne paraît pas s'en soucier ou y prend plaisir

43. (Entre 3 et 5 ans) Est-il contrarié lorsqu'il constate que certaines choses ne sont pas comme elles devraient être (crevasse dans un mur, tache, livres penchés, etc.)
___1. Non pas particulièrement
___2. Oui, ce genre de choses le mécontente beaucoup
___3. Je ne suis pas sûr

44. (Entre 3 et5 ans) Adopte-t-il des «rituels» compliqués et se montre-t-il mécontent lorsqu'ils ne sont pas observés (ex: coucher des poupées dans un ordre, suivre le même trajet entre deux endroits, s'habiller selon un ordre, ou insister pour n'utiliser que certains mots?)
___1. Oui, certainement
___2. Je ne suis pas sûr
___3. Non

45. (Entre 3 et 5 ans) Est-il mécontent lorsque certaines choses auxquelles il est habitué sont changées ou déplacées, portes ouvertes ou fermées, meubles, jouets etc.?
___1. Non
___2. Oui, sûrement
___3. Partiellement vrai

46 (Entre 3 et 5 ans) Est-il destructeur?
___1. Oui, c'est un très gros problème
___2. Pas délibérément ou il n'est pas destructeur
___3. Il n'est pas spécialement destructeur

47 (Entre 3 et 5 ans) Se montre-t-il docile et souple (peut-on le diriger facilement, se blottit-il contre vous?)
___1. Oui
___2. Réactions apparemment normales
___3. N'est pas souple du tout

48. Quelle description, ou quelle combinaison caractérise le mieux l'enfant?
___1. Hyperactif, constamment en mouvement, passe très
vite d'une chose à une autre
___2. Regarde la télévision pendant de longs moments
___3. Reste assis de longs moments, le regard vague,
ou jouant indéfiniment sans but
___4. Combinaison des questions 1 et 2
___5. Combinaison des questions 2 et 3
___6. Combinaison des questions 1 et 3

49. (Entre 3 et 5 ans) Semble-t-il avoir besoin d'affection?
___1. Oui, beaucouop plus que la normale
___2. Oui, de façon normale
___3. Indifférent à toute marque d'affection,
il semble plus heureux lorsqu'on ne s'occupe
pas de lui

50. (Entre 3 et 5 ans) Se montre-t-il sensible et affectueux?
___1. Il est sensible aux critiques et affectueux
___2. Il est sensible aux critiques mais pas affectueux
___3. Il reste insensible aux critiques et affectueux
___4. Il est insensible aux critiques et pas affectueux

51 (Entre 3 et 5 ans) Es-il possible d'attirer son attention sur un objet se trouvant un peu loin ou à travers une fenêtre?
___1. Oui, pas de difficulté particulière
___2. Il voit rerement les choses qui sont éloignées
___3. Il n'examine les objets qu'avec ses doigts
ou sa bouche

52. (Entre 3 et 5 ans) Est-il considéré comme attirant et beau?
___1. Oui, on trouve que c'est un bel enfant
___2. Non, il a un aspect physique normal
___3. On ne le trouve pas beau

53. (Entre 3 et 5 ans) Regarde-t-il les gens dans les yeux lorsqu'ils lui parlent?
___1. Jamais ou rarement
___2. Seulement ses parents
___3. Oui, généralement

54. (Entre 3 et 5 ans) Prend-il un adulte par le poignet pour se servir de sa main (ouvrir une porte, etc.)?
___1. Oui, c'est caractéristique
___2. Peut-être ou rarement
___3. Non

55 (Entre 3 et 5 ans) Quelle description correspond le mieux?
___1. Troublé, perplexe, dépendant des autres, inquiet
___2. Froid, indifférent,se suffit à lui-même, lointain

56. (Entre 3 et 5 ans) Est-il extrêmement craintif?
___1. Oui, avec les étrangers
___2. Oui, peur de certains animaux, de certains bruits
___3. Oui aux questions 1 et 2 à la fois
___4. Ses frayeurs sont normales
___5. Il semble hardi et dépourvu de crainte
___6. Il ignore les objets effrayants, n'y prête pas attention

57. (De 3 et 5 ans) Tombe-t-il, se blesse-t-il en courant, grimpant?
___1. Il a tendance à tomber et à se blesser
___2. Comportement normal
___3. Ne se met jamais dans une situation où il y un risque
___4. Pas d'accident bien qu'il grimpe, nage, etc. (très vrai)

58. (Entre 3 et 5 ans) Pose-til un problème parce qu'il mord, frappe, pince, ou fait du mal aux autres ou à lui-même?
___1. Oui,seulement à lui-même
___2. Oui, aux autres seulement (surtout quand il
est en colère)
___3. Oui, au autres comme à lui-même
___4. Non, pas de problème

59. (Entre 3 et 5 ans) À quel âge a-t-il prononcé ses premiers mots (même si par la suite il s'est arrêté de parler)?
___1. Il n'a jamais utilisé de mots
___2. Entre 8 et 12 mois
___3. Entre 13 et 15 mois
___4. Entre 16 et 24 mois
___5. Entre 2 et 3 ans
___6. Entre 3 et 4 ans
___7. Après 4 ans
___8. Je ne sais pas

59. (Bis) Écrire ici les six premiers mots de l'enfant (dans la mesure où vous vous en souvenez)
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________

60. (Avant 5 ans) A-t-il commencé à parler, puis est-il resté silencieux pendant une semaine ou plus?
___1. Oui, puis a de nouveau parlé. S'est arrêté à ___
___2. Arrêté à ___ n'a jamais recommencé à parler
___3. Non, il a continué à parler

61. (Avant 5 ans)A-t-il commencé à parler, puis s'est-il arrêté et commencé à chuchoter une semaine ou plus?
___1. A de nouveau parlé (puis arrêt ___ pendant ___)
___2. Oui, continue à chuchoter. Arrêt à ___
___3. Maintenant il ne chuchote même plus
(à quel âge s'est-il arrêté de parler? ___ ,
de chuchoter? ___)
___4. Non, il a continué à parler

62. De quelle manière prononçait-il ses premiers mots quand il a commencé à parler et comment prononçait-il les mots difficiles entre 3 et 5 ans?
___1. Son langage est trop limité pour répondre
___2. Normal, au-dessous de normal («papo» pour chapeau)
et assez mauvais entre 3 et 5 ans
___3. Normal premiers mots, bon entre 3 et 5 ans
___4. Bons premiers mots, normal entre 3 et 5 ans
___5. Exceptionnellement bon et aussi entre 3 et 5 ans

63. (Entre 3 et 5 ans) Son vocabuliare: le nombre de choses qu'il peut nommer ou désigner du doigt est-il largement disproportionné avec son aptitude (répondre ou raconter)?
___1. Il peut désigner du doigt beaucoup d'objets
que je lui nomme, mais est incapable de parler
___2. Il peut nommer correctement de nombreux objets
mais est incapable de «communiquer»
___3. Son aptitude à «communiquer» est bonne et
proportionnée au nombre de mots qu'il connait
___4. Il n'utilise pas de mots et ne les comprend pas

64. Quand il a prononcé ses premières phrases, a-t-il surpris en employant des mots qu'il n'avait pas utilisés auparavant ?
___1. Oui (donnez des exemples)____________________
___2. Non
___3. Je ne suis pas sûr
___4. Langage insuffisant pour que l'on puisse répondre

65. Comment se référait-il à sa propre personne quand il a commencé à parler?
___1. «Jean tombé» ou «bébé (ou garçon) tombé?
___2. «Moi tombe» ou «je tombe»
___3. «Il ou elle tombe»
___4. «Tu tombes» ou «vous tombez»
___5. Combinaison des réponses 1 ,2 ou 3
___6. Combinaison des réponses 1 et 4
___7. L'enfant ne parle pas ou encore trop peu

66. (Entre 3 et 5 ans) Répète-t-il des mots ou des phrases qu'il a entendus (comme un perroquet), ce qu'il dit ayant peu de raport avec la situation présente?
___1. Oui, sa voix ne ressemble pas à celle du perroquet
___2. Oui, sûrement, et sa voix a ce ton perticulier
___3. Je ne suis pas sûr
___4. Non
___5. Parle trop peu pour que l'on puisse répondre

67. (Avant 5 ans) L'enfant est-il capable de répondre à une question simple comme «Comment t'appelles-tu» ou «Pourquoi maman a-t-elle donné une fessée à Billy»?
___1. Oui, il peu répondre convenablement
___2. Non, il parle mais n'est pas capable de répondre
___3. Parle trop peu pour que l'on puisse répondre

68. (Avant 5 ans) Est-il capable de comprendre ce que vous lui dites et de faire ce que vous lui ordonnez ?
___1. Oui, il comprend très bien
___2. Oui, il comprend assez bien
___3. Il comprend un peu, si l'on répète plusieurs fois
___4. Très peu de compréhension, ou pas du tout

69. (Avant 5 ans) Si l'enfant parle, pensez-vous qu'il comprend ce qu'il dit?
___1. Il ne parle pas assez pour que l'on puisse répondre
___2. Non, il répète ce qu'il a entendu sans apparemment
comprendre grand-chose.
___3. Il ne se contente pas de répéter et comprend ce
qu'il dit, mas pas très bien
___4. Il comprend sans aucun doute ce qu'il dit et est
frustré quand nous ne comprenez pas

70. (Avant 5 ans) A-t-il employé le mot «oui»?
___1. Oui, assez souvent et correctement
___2. Rarement, mais ça lui est arrivé
___3. Il a fait des phrases sans utiliser le mot «oui»
___4. Il a utilisé d'autres mots ou groupes de mots,
mais n'a pas utilisé le mot «oui»
___5. Il ne parle pas, ou trop peu pour répondre

71 (Entre 3 et 5 ans) Est-il caractéristique qu'il dise «oui» en répétant la question qui lui est posée? (ex: vous demandez «Est-ce qu'on va faire une promenade, mon chéri?» et il indique qu'il est d'accord en répétant la question.·
___1. Oui, certainement, il ne dit jamais «oui» directement
___2. Répond «oui» ou réponse similaire
___3. Je ne suis pas sûr
___4. Il ne parle pas assez pour que l'on puisse répondre

72. (Avant 5 ans) Est-il arrivé qu'il demande en utilisant la phrase que vous utiliseriez pour lui donner cette même chose? (ex: l'enfant veut du lait, il dit: «Tu veux du lait» ou «Vous voulez du lait»)
___1. Oui, certainement (il dit «tu» au lieu de «je»)
___2. Non, il le demande d'une autre façon
___3. Je ne suis pas sûr
___4. Il ne parle pas assez pour répondre

73. (Avant 5 ans) A-t-il utilisé le mot «je»?
___1. Oui, assez souvent et de manière appropriée
___2. Rarement, mais correctement
___3. Il a employé des phrases, et pas le mot «je»
___4. Il a employé certains mots ou groupes de mots
mais pas «je»
___5. Il a employé «je» à la place de «vous»
___6. Il ne parle pas ou trop peu pour répondre

74. (Avant 5 ans) Comment l'enfant dit-il «non» ou refuse-t-il quelque chose?
___1. Il dit simplement non
___2. Il vous ignore
___3. Il grogne et agite les bras
___4. Il dit «je n'en veux pas» ou «pas de lait» ou
«pas de promenade» ou encore «lait non-non»
___5. Il utilise une expression n'ayant de significations
que pour lui comme «papa voiture»
___6. Il ne parle pas ou trop peu pour répondre

75. (Avant 5 ans) A-t-il employé un mot ou une idée pour en exprimer un(e) autre pendant une période prolongée? (ex: «jamais» pour exprimer la couleur rouge, ou «argent» pour tiroir parce qu'il a vu de l'argent dans un tiroir.)
___1. Oui, certainement
___2. Non
___3. Je ne suis pas sûr
___4. Il parle trop peu pour pouvoir répondre

76. Tenant compte de ce que vous savez maintenant, A) à quel âge avez-vous décelé le comportement anormal de l'enfant? b) à quel âge les troubles sont-ils réellement apparus?
A B
___ dans les trois premiers mois ___
___ entre 4 et 6 mois ___
___ entre 7 et 12 mois ___
___ entre 13 et 24 mois ___
___ entre 2 et 3 ans ___
___ entre 3 et 4 ans ___
___ après 4 ans

77 et 78. Inscrire dans la colonne suivante (77 pour le père, 78 pour la mère) le plus haut degré d'instruction
Père Mère
77 78
____ ____1 Études primaires
____ ____2 Études secondaires
____ ____3 Études secondaires, formation technique
____ ____4 Baccalauréat
____ ____5 Diplôme d'université
____ ____6 Thèse ou travail de recherche
____ ____7 Doctorat

79. Indiquez ceux des proches parents de l'enfant (père et mère qui ont séjourné dans un hôpital psychiatrique ou qui ont été atteints de maladie mentale grave; ou ceux qui sont retardés mentalement (parents, frères, soeurs, grand-parents, oncles, tantes). Dans le cas d'une réponse négative mettez une croix dans le carré suivant:
1. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
2. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
3. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
4. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____
5. _____Schizophrénie ____ Dépression ____autre ____

Maintenant, relisez vos réponses et marquez d'un astérique (*) les dix questions qui décrivent le mieux votre enfant.
Formulaire E2, 3e partie
Relevé de l'efficacité des traitements
Cher parent,

L'expérience des parents, bien qu'elle soit raremnt utiliée, est une source précieuse de renseignements pour le développement de moyens thérapeutiques alternatifs. L'AUTISM RESEARCH INSTITUTE (ARI) sollicite votre aide pour l'évaluation de différentes formes de thérapies, incluant les médicaments, qui sont utilisés dans le traitement de l'autisme.

Vous nous aiderez en remplissant ce formulaire et en le retournant à l'ARI. Les résultat seront compilés et édités dans diverses publications comme l'ARI, l'ASA ADVOCATE et ailleurs. Evidemment, plus grand est l'échantillonage, meilleur est le résultat. N'hésitez pas à photocopier et à distribuer ce formulaire.

Merci,

Bernard Rimland, Ph.D
Effets sur le comportementIndiquer votre choix par un X

1- bien pire
2- légèrement pire
3- imperceptible
4- peut avoir aidé
5- amélioration
6- vraiment mieux


* Si un médicament a été utilisé pour l'épilepsie, indiquez son effet sur celle-ci avec un 0 et sur le comportement par un X.

A. Médicaments 1 2 3 4 5 6
-------------------------------------------------------------
1. Amphétamine (Desedrine)........ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2. Anaphranil..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
3. Atarax......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
4. Benadryl....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
5. Beta bloquant.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
6. Buspar......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
7. Chloral hydrate................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
8. Chloripramine.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
9. Clonidine...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
10. Clozapine...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
11. Cogentin....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
12. Cylert......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
13. Deanol......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
14. Depakene *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
15. Dilantin *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
16. Fenfluramin (Ponderal)......... ___ ___ ___ ___ ___ ___
17. Haldol (Péridol)............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
18. Lithium........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
19. Metaril........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
20. Mysoline *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
21. Maltrexone..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
22. Nysatatin...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
23. Phenergan...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
24. Phénobarbital *................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
25. Prolixin....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
26. Prozac......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
27. Ritalin........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
28. Stélazine...................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
29. Tégrétol *..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
30. Largactil (carmabazépine)...... ___ ___ ___ ___ ___ ___
31. Tofranil....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
32. Valium......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
33. Zarontin....................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
34. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
35. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
36. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___


B. Approche nutritionnelle
ou reliée aux allergies 1 2 3 4 5 6
-------------------------------------------------------------
37. Diète Candida.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
38. Diète Feigold.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
39. Diète en rotation.............. ___ ___ ___ ___ ___ ___
40. Diète sans produit laitier..... ___ ___ ___ ___ ___ ___
41. Diète sans blé................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
42. Diète sans sucre............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
43. Diète sans chocolat............ ___ ___ ___ ___ ___ ___
44. Diète sans oeufs............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
45. Diète sans..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
46. Diète sans..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
47. Diète sans..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
48. Vitamine B6 seule.............. ___ ___ ___ ___ ___ ___
49. Magnésium seul................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
50. B6 et magnésium................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
51. Diméthylglicine (D.M.G.)....... ___ ___ ___ ___ ___ ___
52. Acide folique.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
53. Vitamine B3.................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
54. Vitamine C..................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
55. Zinc........................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
56. Calcium........................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
57. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
58. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
59. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___


C. Différentes thérapies 1 2 3 4 5 6
-------------------------------------------------------------
60. Modification du comportement... ___ ___ ___ ___ ___ ___
61. Paternig (Doman-Delacato)...... ___ ___ ___ ___ ___ ___
62. Holding therapy................ ___ ___ ___ ___ ___ ___
63. Option process................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
64. Entrainement auditif (Berard).. ___ ___ ___ ___ ___ ___
65. Audi-psycho-phono (Tomatis).... ___ ___ ___ ___ ___ ___
66. Ergothérapie................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
67. Intégratin sensorielle......... ___ ___ ___ ___ ___ ___
68. Orthophonie.................... ___ ___ ___ ___ ___ ___
69. Injection de gamma globuline... ___ ___ ___ ___ ___ ___
70. Injection de DPT............... ___ ___ ___ ___ ___ ___
71. Fièvre élevée.................. ___ ___ ___ ___ ___ ___
72. Autre.......................... ___ ___ ___ ___ ___ ___

Si vous désirez ajouter des détails supplémentaires au sujet d'un médicament en particulier,encerclez le chiffre et écrivez vos commentaires.

AUTISM RESEARCH INSTITUTE
4182, Adams Avenues, San Diego, CA 92116, USA
Veuillez répondre aux questions suivantes par:
- le chiffre 1 si la réponse est très vraie
- le chiffre 2 si la réponse est vraie
- le chiffre 3 si la réponse est fausse

Excepté pour les deux premières questions qui concernent l'enfant avant deux ans, répondez comme ci-dessus

Nous répétons: 1= très vrai; 2= vrai; 3= faux

80.___ Avant l'âge de 2 ans, raidissait le dos et penchait
la tête en arrière quand on le portait

81.___ Avant l'âge de 2 ans, se débattait quand on voulait
le prendre

82.___ Avidité anormale pour certains aliments

83.___ Mange des quantités anormalement élevées de nourriture

84.___ Couvre ses oreilles de ses mains en entendant de
nombreux sons

85.___ Certains sons lui semblent être désagréables

86.___ Ne cille pas en présence de lumières vives

87.___ La couleur de la peau est plus pâle ou plus fonçée
que celle des autres membres de la famille
Plus pâle ____. Plus foncée____.

88.___ Préférence marquée pour les choses inanimées

89.___ Évite les autres personnes

90.___ Insiste pour conserver avec lui un objet déterminé

91.___ Perpétuellemnt effrayé ou très anxieux

92.___ Pleurs inconsolables

93.___ Remarque les changements ou les imperfections et
essaie de les corriger

94.___ Prend grand soin de son apparence (soigneux de sa
personne, évite les choses sales)

95.___ A fait collection de certains objets (chevaux
miniatures, morceaux de verre, etc.)

96.___ Répète après un certain temps des morceaux de phrases
qu'il a entendues

97.___ Répète après un certain temps, des phrases entières
qu'il a entendues

98.___ Répète les questions ou les conversations qu'il a
entendues, indéfiniment et sans y apporter de
modification

99.___ S'accroche ou se fixe sur un sujet (petites autos,
cartes routières, dents, etc.)

100.___ Explore les surfaces avec ses doigts

101.___ A un maintien ou des postures bizarres

102.___ Mâchonne ou avale des objets non comestibles

103.___ Déteste qu'on le touche ou qu'on le porte

104.___ Extrêmement sensible aux odeurs

105.___ Dissimule ses capacités ou ses connaissances, ce qui
vous surprend par la suite quand vous constatez
qu'elles existent

106.___ Paraît insensible à la douleur

107.___ Terrifié par les événements inhabituels

108.___ A appris des mots sans aucune utilité pour lui

109.___ A appris certains mots, puis a cessé de les utiliser

Noter toute information supplémentaire pouvant, à votre avis, aider à compréhension de la cause ou du diagnostic de la maladie de l'enfant.